Covid-19 und Intensivmedizin: «Wir brauchen eine öffentliche Diskussion über die gerechte Verteilung von lebensrettenden Ressourcen»

Das Gesundheitssystem in der Schweiz bereitet sich auf den Fall vor, dass für die Behandlung von lebensbedrohlich erkrankten Patienten und Patientinnen nicht mehr ausreichend Ressourcen zur Verfügung stehen. Wer soll den Beatmungsplatz erhalten? Darf man die Behandlung eines Patienten zugunsten eines anderen mit höheren Überlebenschancen abbrechen? Da derzeit gesetzliche Vorgaben fehlen, sollen die SAMW-Richtlinien zur Triage von Covid-19-Patienten Orientierungssicherheit schaffen.

Herr Fateh-Moghadam, Sie stehen den Richtlinien kritisch gegenüber. Warum?

Ich habe grossen Respekt vor den Leistungen des medizinischen Fach- und Pflegepersonals und bin überzeugt, dass alle Beteiligten ihr Möglichstes tun, um allen Patienten gerecht zu werden. Die Richtlinien der SAMW sprechen nun aber Empfehlungen aus, die mit verfassungs- und strafrechtlichen Vorgaben unvereinbar sind, weil sie ältere Menschen und Patienten mit Vorerkrankungen diskriminieren. Dass es keine spezielle gesetzliche Grundlage für die sogenannte Triage gibt, bedeutet nicht, dass die Verteilung von knappen medizinischen Ressourcen im rechtsfreien Raum erfolgt. Für diese Erkenntnis, die sich bei Organtransplantationen bereits durchgesetzt hat, zeigt sich die SAMW bemerkenswert unsensibel.

Auf welche konkreten Punkte beziehen Sie sich?

Gemäss den Richtlinien sollen diejenigen Patienten bevorzugt behandelt werden, die die bessere kurzfristige medizinische Prognose haben, um somit insgesamt möglichst viele Leben zu retten. Auf den ersten Blick ist das plausibel. Sieht man aber genauer hin, wie diese Vorgaben in konkrete Handlungsanweisungen umgesetzt werden, erkennt man, dass ein scheinbar unanfechtbares Ziel  («Möglichst viele Menschenleben retten») in Konflikt mit Prinzipien der Gerechtigkeit und der Nichtdiskriminierung treten kann. Genau dies ist der Fall, wenn ein bestimmtes Alter oder eine Vorerkrankung zum Ausschlusskriterium für die Aufnahme in die Intensivstation wird.

Aber die Richtlinien formulieren ausdrücklich, dass das Alter per se kein Kriterium sei, das zur Anwendung gelangen dürfe.

Ja, aber gleichzeitig betonen sie, dass das Alter ein wesentlicher Faktor für die medizinische Prognose sei und Patienten über 85 Jahre «nicht auf die Intensivstation eingewiesen werden» dürften. Bereits ein Alter von über 75 Jahren wird als Nicht-Aufnahmekriterium aufgeführt, sofern eine Vorerkrankung vorliegt. Geradezu schockierend ist für mich, dass die SAMW Menschen mit einer «mittelschweren Demenz» prognoseunabhängig vom Zugang zur Intensivmedizin ausschliessen möchte. Dies läuft auf eine systematische Diskriminierung von älteren und erkrankten Menschen hinaus.

Was wäre eine Alternative zum Prinzip, möglichst viele Menschenleben zu retten?

Es gibt im Moment eine kontrovers geführte Debatte über die Kriterien bei der Zuteilung von knappen Gesundheitsressourcen. Die SAMW-Richtlinien orientieren sich an einer utilitaristischen Logik, der es um die Maximierung des Gesamtnutzens geht. Wenn der weitgehende Ausschluss von  Patienten über 75 Jahren dazu beiträgt, dass in der Summe mehr Menschen gerettet werden, dann ist das aus utilitaristischer Sicht nicht nur zulässig, sondern geboten. Dabei gerät aber aus dem Blick, dass Verteilungskriterien im Rechtsstaat gerade gegenüber denjenigen gerechtfertigt sein müssen, die leer ausgehen. Das Verfassungsrecht garantiert allen bedürftigen Patienten eine chancengleiche Teilhabe an den intensivmedizinischen Ressourcen. Hier kommt der Begriff der Lebenswertindifferenz ins Spiel, der besagt: Jedes Leben ist gleich viel wert, jedes Lebensrecht ist gleich stark, unabhängig von Alter, Gesundheitszustand, Lebenserwartung oder sozialer Stellung. Eine Verteilungsordnung darf daher nicht dazu führen, dass Patienten, die noch eine realistische Rettungschance haben, aufgrund ihres Alters oder ihres Gesundheitszustands systematisch benachteiligt werden. Die Bundesverfassung setzt utilitaristischem Denken also harte Grenzen.

Welche Kriterien sollten zum Tragen kommen?

Entscheidend ist, dass die Zuteilung die Gleichwertigkeit menschlichen Lebens beachtet. Steht für zwei Patienten nur ein Beatmungsgerät zur Verfügung, ist es aus strafrechtlicher Sicht egal, für welchen sich die Ärzte entscheiden, ob sie also den jüngeren oder den älteren Patienten behandeln – in beiden Fällen sind sie gerechtfertigt. Das Problem an den Richtlinien ist nun, dass sie abstrakt-generelle Regeln aufstellen, wonach sich die Ärzte für den jüngeren Patienten entscheiden müssen. Hier wird also eine rechtlich problematische Vorrangrelation eingeführt, die die Mediziner in ihrem rechtlich garantierten Handlungsspielraum einschränkt. Richtlinien für die Auswahl zwischen gleich dringlichen Patienten müssten stattdessen gewährleisten, dass die Auswahl «ohne Ansehen der Person» erfolgt, also nach egalitären Verteilungskriterien wie dem Los oder dem Prioritätsprinzip (first come, first served).

Können Sie ein konkretes Beispiel geben?

Ich bekomme oft die Frage gestellt, ob ich nicht auch finde, dass die 35-jährige Mutter mit drei Kindern dem 85-jährigen Patienten vorzuziehen sei. Eine solche Frage verbietet sich indes, weil sie mit Informationen wie dem Alter oder gar dem Vorhandensein von Kindern arbeitet, die von Rechts wegen keine Rolle spielen dürfen. Juristen sind darin geschult, solche nicht entscheidungserheblichen Informationen auszublenden. Andernfalls würden wir auf eine schiefe Ebene geraten und immer feinere Differenzierungen zwischen den Patienten und Patientinnen verlangen, obwohl jedes Leben gleich viel zählt.

Zum Problem der nachträglichen Triage sagen Sie, dass die SAMW ein potenziell strafbares Handeln empfehle.

Die Richtlinien sehen vor, dass Ärzte die Erfolgsaussichten der bereits intensivmedizinisch behandelten Patienten laufend mit jenen der neu ankommenden Patienten abgleichen sollen. Stellt sich heraus, dass einer der neuen Patienten eine relativ bessere medizinische Prognose hat, so soll die Behandlung des Patienten mit der schlechteren Prognose zugunsten des neuen Patienten abgebrochen werden. Praktisch heisst dies, das lebenserhaltende Beatmungsgerät wird einem alten Patienten weggenommen, um einen jüngeren zu retten. Wichtig ist dabei, dass auch die Weiterbehandlung des älteren Patienten medizinisch keineswegs aussichtslos wäre. Strafrechtlich ist diese nachträgliche Triage verboten, da der aktive Abbruch einer lebenserhaltenden Behandlung nur zulässig ist, wenn dies dem Willen des Patienten entspricht oder die individuelle Indikation entfallen ist. Es liegt auch kein rechtfertigender Notstand vor, weil dieser ein Handeln im «höherwertigen Interesse» verlangt. Eine Abwägung von Leben gegen Leben, wie sie die Richtlinien der SAMW implizieren, verbietet sich aber wegen der erwähnten Lebenswertindifferenz. Im Angesicht der Pandemie wird auch in der Rechtswissenschaft über eine Abkehr von diesen anerkannten Grenzen der Notstandsrechtfertigung nachgedacht. Eine solche Logik des Ausnahmezustands lehne ich ab: Gerade in der Krise muss sich der Rechtsstaat bewähren.

Sind die Richtlinien als Empfehlung oder als verbindliche Anordnung zu verstehen?

Nach dem Selbstverständnis der SAMW soll es sich dabei um grundsätzlich verbindliches Standesrecht handeln. Auch die Gerichte sprechen den Richtlinien der SAMW für einige Bereiche des Medizinrechts eine gewisse Verbindlichkeit zu. Für die Triage-Richtlinien kann dies aber schon deshalb nicht gelten, weil es sich bei der Normierung von Regeln der Verteilung von lebensrettenden Ressourcen nicht um eine Aufgabe der medizinischen Wissenschaft handelt. Der Modus der Verteilung ist ethischer Natur und muss im Wesentlichen durch demokratisch legitimiertes Recht festgelegt werden. Selbstverständlich können Richtlinien, die inhaltlich gegen geltendes Recht verstossen, keine Verbindlichkeit beanspruchen. Keine Ärztin muss sich an die Vorgaben zur Aufnahmetriage halten soweit diese diskriminierend sind und kein Arzt darf den Empfehlungen zur nachträglichen Triage Folge leisten.

Was braucht es für eine bessere Regelung für alle Beteiligten?

Kurzfristig sollte die SAMW ihre Richtlinien jedenfalls insoweit korrigieren, als sie gegen geltendes Recht verstossen. Das gilt namentlich für die direkte Anknüpfung an ein bestimmtes Lebensalter für die Aufnahme auf die Intensivstation und die Vorgaben zur nachträglichen Triage. Die SAMW hat allerdings bereits deutlich gemacht, dass sie keinen akuten Handlungsbedarf sieht. Indem sie darauf hinweist, dass die Richtlinien für «Fachpersonen und nicht für medizinische Laien» bestimmt seien, verkennt sie die normative, nichtmedizinische Natur der Verteilungskriterien. Mittelfristig brauchen wir daher eine öffentliche Diskussion über die formelle und inhaltliche Legitimation von Regeln zur Verteilung knapper lebensrettender Ressourcen in der Intensivmedizin. Dabei wird auch die Aufgabenverteilung zwischen dem demokratisch legitimierten Gesetzgeber und der medizinischen Wissenschaft neu zu diskutieren sein. Nicht zuletzt ist aber auch die Rechtswissenschaft dazu aufgefordert, die offenen Fragen der Verteilungsgerechtigkeit in einer Pandemie in einem interdisziplinären Diskurs weiter zu untersuchen.